Att välfärdsstaten måste arbeta evidensbaserat upprepas som ett mantra. Inte minst gäller detta för sjukvården, där enbart det evidensbaserade får praktiseras. Men vad betyder det egentligen? Förskrivningen av psykofarmaka har mångfaldigats de senaste åren. Förskrivningen av ADHD-medel har ökat med 700 % på 15 år. Bland barn och unga gick användningen av antidepressiva läkemedel upp med 190 % mellan 2012 och 2022. Det handlar om en mer än dubbelt så stor användning av antidepressiva läkemedel jämfört med Norge och Danmark. Nivåerna är så höga att FN:s barnrättskommitté kritiserat Sverige och uppmanat regeringen att säkerställa att antidepressiv medicin till barn endast skrivs ut när det är strikt medicinskt befogat. Hur kommer det sig att den evidensbaserade vården så kraftigt avviker från sunt förnuft? Finns det verkligen evidens för att dessa behandlingar är de bästa alternativen?
Att psykofarmaka blivit den i särklass vanligaste behandlingen för allehanda psykisk ohälsa beror på ett systemfel. Dels handlar det om New Public Management med dess ensidiga ekonomiska effektivitetstänkande, dels om ett vetenskapligt feltänk. Det är den vetenskapliga delen av problematiken som denna artikel vill belysa.
Det handlar om Den Vetenskapliga Metoden (DVM [i]) Generellt sett har vi här att göra med ett mycket snävt sätt att förstå vetenskap. Metodologin som tillämpas utgörs av statistik och bygger på siffror och matematik. Tanken är att genom denna universella och standardiserade metod utnyttja siffrornas och matematikens exakthet, vilket är en mycket bra idé så länge vetenskapen gäller forskningsobjekt som är mätbara. Men alla företeelser är inte mätbara. Exempelvis livskvalitet, känslan av mening, sorg, glädje, hopp, ångest och förtvivlan, samt andra liknande exempel från vår dagliga existens, låter sig varken mätas eller beräknas. Dessa forskningsobjekt är av en annan sort än t.ex. broars hållbarhet, bilars antisladd-system eller värmepumpar i klimatsmarta hus och behöver därför andra metoder för att studierna ska bidra till evidens, så att vi faktiskt vet, och inte bara gissar. Sådan enkel logik får emellertid inte tillräckligt utrymme vare sig i svensk forskning eller i den allmänna debatten.
Dilemmat gäller emellertid inte enbart själva mätbarheten. Om matematiken och statistiken ska fungera som tänkt så måste ett par kriterier uppfyllas för till exempel den forskning som berör psykisk ohälsa: Som det fungerar idag måste det, som utgångspunkt för forskningen, enbart finnas ett enda symtom som ska mätas. Det är emellertid sällan som en nedstämd person uppvisar endast ett symtom på ohälsa. Nedstämdhet förekommer ofta samtidigt som ångest och oro, och ger dessutom kroppsliga symtom som smärta i axlar, skuldror och ländrygg. Det är således ett nogsamt arbete att både få med ”rätt” personer och de som har ”rätt” symtom. Dessutom finns kravet att den behandling som ska testas måste utföras på samma sätt till alla; den måste standardiseras och kan alltså inte individualiseras.
Kraven som DVM ställer gynnar läkemedelsforskning, men diskvalificerar forskning som rör psykoterapeutiska eller andra alternativa (eller komplementära) metoder. Varje välutbildad psykoterapeut vet att deras klienter oftast har flera samtidiga symtom som behöver behandlas samtidigt. Inom detta område är det också välbekant att terapeutiska insatser blir mest effektiva om de individualiseras, dvs. om behandlingen standardiseras får den sämre resultat. Dessutom är det inte sällan så att en psykoterapeutisk behandling initialt ger ökade besvär, exempelvis på grund av att man då konfronteras med både upplevelser och känslor som man försökt tränga undan, men som är ett viktigt led i tillfrisknandet, både att känna och förhålla sig till. Om man låter klienterna skatta sitt mående vid denna tidpunkt får man således ett falskt negativt utslag.
Läkemedelsbehandling och rådande vetenskapssyn/forskning passar alltså varandra som hand i handske. Här finner vi alltså en central förklaring till varför många psykoterapeutiska behandlingar klassas som inte tillräckligt ”vetenskapliga” och därför inte tillhandahålls av den offentliga vården. Möjligheten att tillfriskna blir för många därför en ekonomisk fråga, då privata psykoterapeutiska behandlingar kostar stora summor. Det är dock inte bara en ekonomisk fråga för individer utan också för samhället; vi har en ofantlig läkemedelsnota. Till detta ska läggas att vi har en stor kostnad för vård av individer med läkemedelsbiverkningar. Om kostnaderna för läkemedel och för vård pga. läkemedelsbiverkningar räknas samman hamnar vi på flermiljardbelopp, för varje år, i Sverige.
Valet av DVM är inte bara kopplat till läkemedel utan också till sjukdom. För att kunna mäta och beräkna enligt noggrant uttänkta algoritmer krävs att forskningen riktar sig mot sjukdom, som enligt ovan ska kunna reduceras till något mätbart. Det finns emellertid inte undersökningar eller enkelt påvisbara mätningar när det gäller den psykiska hälsan, det vill säga det som personer med psykisk ohälsa vill återerövra. Hälsa kan inte mätas och beräknas lika enkelt som sjukdom. Därför har vi en övervikt av forskning på sjukdom och det saknas viktig forskning på hur individer kan stärka sin hälsa.
Åter hörs larm om överbelastad vård och personal som inte räcker till. En radikal åtgärd vore att se till att befolkningen inte behöver anlita sjukvården i så stor utsträckning som idag. Studier vid överbelastade akutmottagningar vittnar om att man söker akut vård för relativt enkla åkommor som flera medborgare skulle kunna ta hand om själva, alternativt vänta med eller söka för på vårdcentral. Med större vetenskapligt fokus på hälsa skulle vi kunna öka det allmänna hälsotillståndet och stärka medborgarnas egna möjligheter att ta hand om sig.
Jakten på mätbarhet har också fått sjukdomstillstånd med mera diffusa symtom, som inte kan verifieras av blodprov, röntgen eller liknande undersökningar, att hamna i skymundan. Över hälften av antalet sjukvårdsbesök varje år görs av personer med diagnoser som idag inte bedöms botbara, och som i hög utsträckning är tillstånd som drabbar kroppens mjukdelar, t.ex. muskler, muskelfästen och leder, som ger smärta och långvariga värktillstånd, samt inte sällan stor trötthet som inte kan vilas eller sovas bort. Dessa personer lämnas ofta därhän, både av sjukvården och försäkringskassan. Om de får hjälp är den vanligaste behandlingen psykofarmaka, smärtstillande och/eller inflammationsdämpande, det vill säga läkemedel med symtomlindrande effekter. Andra behandlingar, som i andra länder anses effektiva, är här bannlysta med hänvisning till rådande vetenskapssyn.
Slutsatser
En viktig slutsats är nödvändigheten av en kritisk granskning av den ökande förskrivningen av läkemedel, framför allt psykofarmaka och framför allt till barn och unga. Det är också viktigt att läkemedelsbehandling inte tillåts slå undan andra behandlingar som kan vara väl så effektiva och med färre eller inga biverkningar.
En annan viktig slutsats är att vi borde sluta försöka anpassa verkligheten för att den ska passa DVM och tvärtom anpassa metoderna till hur verkligheten ser ut. Vetenskapen behöver stärka användningen av kvalitativa och ”språkliga” metoder för att kunna undersöka företeelser där matematik och statistik inte går att tillämpa. Dessutom finns goda skäl att uppvärdera den kliniska kunskap som finns runt om i landet.
Det är därför nödvändigt att både forskare och avnämare av forskning på allvar diskuterar metodval samt forskningens kvalitet och användbarhet. För att förstå och säkra evidensanspråken i forskning är det nödvändigt att vara förankrad i det som utgör vetenskapens fundament. Ett problem är att vi har avskaffat den vetenskapsfilosofiska skolningen i Sverige. Vid jämförbara högskolor i USA och övriga Europa är vetenskapsfilosofi eller motsvarande kunskap obligatorisk när man läser på högskolenivå, i synnerhet för studenter i forskarutbildning. I Sverige får de allra flesta sin doktorsexamen utan en enda kurs i vetenskapsfilosofi. Det är som om man kunde bli ingenjör utan en enda kurs i matematik. Utan en insiktsfull vetenskaplig debatt, men med ökande psykisk ohälsa och ökande läkemedelsförbrukning löper vi risk att bli både dummare och sjukare.
/Karin Dahlberg
Karin Dahlberg är utbildad sjuksköterska inom psykiatrisk vård, filosofie doktor i pedagogik och professor i vårdvetenskap. Hennes vetenskapliga expertområde är vetenskapsfilosofi och kvalitativ forskning med fenomenologisk inriktning.
[i] I den samtida forskningen benämns denna forskning som RCT-studier, dvs. som bygger på slumpvisa urval och kontrolleras mot placebogrupper.
